Το Γενικό Σύστημα Υγείας (ΓεΣΥ) περνά σε μια νέα φάση ελέγχου, με τον Οργανισμό Ασφάλισης Υγείας (ΟΑΥ) να επιστρατεύει την Τεχνητή Νοημοσύνη (ΤΝ) σε μια προσπάθεια να περιορίσει τις καταχρήσεις και κακές χρήσεις που επιβαρύνουν διαχρονικά το σύστημα. Η κίνηση αυτή έρχεται σε ένα περιβάλλον όπου οι δαπάνες του ΓεΣΥ αυξάνονται σταθερά. Από περίπου €1,21 δισ. το 2021, ο προϋπολογισμός του συστήματος ανήλθε κοντά στο €1,8 δισ. το 2025, αποτυπώνοντας το εύρος των υπηρεσιών που προσφέρονται αλλά και το μέγεθος των πόρων που διαχειρίζεται ο ΟΑΥ. Όσο μεγαλώνει το οικονομικό αποτύπωμα του ΓεΣΥ τόσο πιο επιτακτική καθίσταται η ανάγκη για αποτελεσματική και στοχευμένη εποπτεία.
Πρώτο τρίμηνο του 2026
Η χρήση της Τεχνητής Νοημοσύνης υπολογίζεται να ξεκινήσει εντός του πρώτου τριμήνου του 2026, σε πιλοτική εφαρμογή, ενώ η πλήρης παραγωγική λειτουργία τοποθετείται στο 2027. Η επένδυση, ύψους περίπου μισού εκατομμυρίου ευρώ, δεν παρουσιάζεται ως υποκατάστατο των υφιστάμενων μηχανισμών αλλά ως ενισχυτικό εργαλείο σε ένα περιβάλλον όπου ο όγκος των δεδομένων καθιστά δύσκολο να εντοπίζονται έγκαιρα οι αποκλίσεις.
Από πλευράς σχεδιασμού, το 2026 είναι το έτος όπου το σύστημα θα «τρέξει» πιλοτικά, θα δοκιμάσει κανόνες εντοπισμού αποκλίσεων και θα τροφοδοτήσει τους ελεγκτικούς μηχανισμούς με στοχευμένες ειδοποιήσεις, πριν περάσει στο πλήρες μοντέλο λειτουργίας.
Στο μικροσκόπιο
Η αρχική στόχευση της Τεχνητής Νοημοσύνης δεν είναι οριζόντια. Σύμφωνα με τον ΟΑΥ, εστιάζει σε τομείς που συγκεντρώνουν υψηλό οικονομικό αποτύπωμα και μεγάλο όγκο πράξεων, γεγονός που αυξάνει την έκθεση του συστήματος σε αποκλίσεις και καταχρηστικές πρακτικές. Οι τομείς αυτοί αφορούν:
Φυσικοθεραπείες: Στις φυσικοθεραπείες και στις υπηρεσίες αποκατάστασης, ο κίνδυνος δεν αφορά το κόστος της μεμονωμένης πράξης αλλά τη συχνότητα και τη διάρκεια των συνεδριών. Πρόκειται για υπηρεσίες υψηλής επαναληψιμότητας, οι οποίες απορροφούν δεκάδες εκατομμύρια ευρώ ετησίως στο πλαίσιο των συνολικών δαπανών αποκατάστασης του ΓεΣΥ. Η συστηματική υπέρβαση του αναμενόμενου αριθμού συνεδριών ανά διάγνωση μπορεί να οδηγήσει σε σημαντικό σωρευτικό κόστος, για αυτό και στο μικροσκόπιο μπαίνουν περιπτώσεις με ασυνήθιστα υψηλό αριθμό συνεδριών ή πρακτικές που δεν συνάδουν με το δηλωμένο ωράριο παρόχων και τη φύση της πάθησης.
Απεικονιστικές εξετάσεις: Οι μαγνητικές και αξονικές τομογραφίες συγκαταλέγονται στις ακριβότερες ιατρικές πράξεις ανά εξέταση. Στον προϋπολογισμό του ΟΑΥ για το 2024 προβλέπεται κονδύλι περίπου €50 εκατ. για ακτινοδιαγνωστικές εξετάσεις, γεγονός που καθιστά τον τομέα ιδιαίτερα ευαίσθητο σε υπερπαραπομπές ή ανεπαρκώς τεκμηριωμένες εξετάσεις. Η προσοχή στρέφεται κυρίως στα μοτίβα παραπομπών, όταν αυτές επαναλαμβάνονται χωρίς σαφή κλινική αιτιολόγηση ή αποκλίνουν αισθητά από τον μέσο όρο της ίδιας ειδικότητας.
Φάρμακα: Η φαρμακευτική περίθαλψη αποτελεί διαχρονικά μία από τις μεγαλύτερες κατηγορίες δαπανών του ΓεΣΥ. Για το 2024, οι συνολικές φαρμακευτικές δαπάνες προϋπολογίζονται σε εκατοντάδες εκατομμύρια ευρώ, με δεκάδες εκατομμύρια να αφορούν νέα ή εξειδικευμένα φάρμακα. Στο μικροσκόπιο μπαίνουν περιπτώσεις συστηματικής επιλογής πρωτότυπων φαρμάκων, ενώ υπάρχουν διαθέσιμα γενόσημα ή εναλλακτικές θεραπείες, χωρίς επαρκή αιτιολόγηση. Η Τεχνητή Νοημοσύνη επιτρέπει τη σύγκριση πρακτικών συνταγογράφησης μεταξύ ιατρών της ίδιας ειδικότητας, αναδεικνύοντας αποκλίσεις που δεν εξηγούνται κλινικά.
Πώς αλλάζει ο έλεγχος
Μέχρι σήμερα, οι έλεγχοι στο ΓεΣΥ βασίζονται σε δειγματοληπτικές διαδικασίες, σε ελέγχους κατόπιν καταγγελιών και σε εκ των υστέρων ανάλυση απαιτήσεων, αφού αυτές έχουν ήδη υποβληθεί και, σε αρκετές περιπτώσεις, αποζημιωθεί.
Η εισαγωγή της Τεχνητής Νοημοσύνης δεν καταργεί αυτή τη λειτουργία. Προσθέτει, όμως, ένα επιπλέον επίπεδο εποπτείας, βασισμένο στη μαζική ανάλυση δεδομένων. Το σύστημα δεν εξετάζει μεμονωμένες πράξεις αλλά αναλύει μοτίβα συμπεριφοράς: συγκρίνει συχνότητες πράξεων, χρονικές αλληλουχίες υπηρεσιών και πρακτικές μεταξύ ομοειδών ειδικοτήτων, αναζητώντας αποκλίσεις που δεν δικαιολογούνται ιατρικά ή λειτουργικά.
Με αυτόν τον τρόπο μπορούν να αναδεικνύονται περιπτώσεις που δύσκολα εντοπίζονται μέσω παραδοσιακών ελέγχων: ασυνήθιστα υψηλοί αριθμοί συνεδριών, επαναλαμβανόμενες παραπομπές χωρίς αντίστοιχη τεκμηρίωση ή πρακτικές που αποκλίνουν συστηματικά από τον μέσο όρο.
Στην πράξη, όταν το σύστημα εντοπίζει τέτοιο μοτίβο, παράγει σήμα/ειδοποίηση που παραπέμπεται στους ανθρώπινους ελεγκτικούς μηχανισμούς για αξιολόγηση. Η Τεχνητή Νοημοσύνη δεν λαμβάνει αποφάσεις και δεν επιβάλλει κυρώσεις· λειτουργεί υποστηρικτικά ως εργαλείο εντοπισμού και ιεράρχησης περιπτώσεων αυξημένου ελέγχου.
Επιπτώσεις στους παρόχους
Για τους παρόχους υγείας η ενίσχυση των ελέγχων με ΤΝ σημαίνει ταχύτερη ενεργοποίηση των κυρώσεων όταν εντοπίζονται ύποπτες πρακτικές. Το πλαίσιο ποινών δεν αλλάζει αλλά εφαρμόζεται πιο άμεσα και πιο στοχευμένα, στη βάση δεδομένων και μοτίβων συμπεριφοράς που αναδεικνύονται μέσω της ανάλυσης.
Σύμφωνα με το ισχύον κανονιστικό πλαίσιο του ΟΑΥ, οι κυρώσεις που μπορούν να επιβληθούν είναι κλιμακωτές και περιλαμβάνουν:
- Άμεση αποκοπή πληρωμών για ύποπτες απαιτήσεις, οι οποίες «παγώνουν» μέχρι να ολοκληρωθεί ο έλεγχος.
- Ανάκτηση χρημάτων μέσω παρακρατήσεων, όταν αποδεικνύεται ότι ποσά αποζημιώθηκαν αδικαιολόγητα ή με δόλο.
- Οριστικό αποκλεισμό από το ΓεΣΥ και παραπομπή στη Δικαιοσύνη σε σοβαρές περιπτώσεις απάτης ή επαναλαμβανόμενης καταχρηστικής συμπεριφοράς.
Τα μέτρα αυτά εφαρμόζονται ήδη. Στα έξι χρόνια λειτουργίας του ΓεΣΥ έχουν διενεργηθεί πάνω από 500.000 έλεγχοι απαιτήσεων, με δεκάδες χιλιάδες περιπτώσεις να οδηγούνται σε διορθώσεις ή συμψηφισμούς. Παράλληλα, έχουν επιβληθεί πρόστιμα σε πέραν των 100 παρόχων, ενώ έχουν καταγραφεί και τερματισμοί συμβάσεων, με γιατρούς να τίθενται εκτός συστήματος λόγω καταχρηστικής συμπεριφοράς.
