Επτά χρόνια μετά την εφαρμογή του ΓεΣΥ, ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (ΠΟΥ) στέλνει σαφές μήνυμα προς τη χώρα μας: οι πόροι του συστήματος πρέπει να κατανέμονται με διαφορετικό τρόπο. Συγκεκριμένα, σε έκθεση που εκπόνησαν ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας και το Ευρωπαϊκό Παρατηρητήριο για τα Συστήματα και τις Πολιτικές Υγείας, με τίτλο «Ενίσχυση της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας και περιορισμός της υπερπαροχής εξειδικευμένης φροντίδας χαμηλής αξίας: Επιλογές πολιτικής για την Κύπρο», προκύπτει ότι τα οικονομικά κίνητρα του ΓεΣΥ ευνοούν την υπερβολική χρήση εξειδικευμένων υπηρεσιών, ενώ ο τρόπος με τον οποίο ο Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας (ΟΑΥ) καταρτίζει τους προϋπολογισμούς, βασιζόμενος σε σημαντικό βαθμό στην ιστορική δαπάνη, διαιωνίζει την προκλητή από τους παρόχους ζήτηση αντί να κατευθύνει τους πόρους εκεί όπου υπάρχουν οι πραγματικές ανάγκες υγείας.
Οι διαπιστώσεις αυτές δεν αμφισβητούν τη μεγαλύτερη μεταρρύθμιση που γνώρισε ποτέ η κυπριακή υγεία. Αντίθετα, ο ΠΟΥ αναγνωρίζει ότι το ΓεΣΥ διεύρυνε την πρόσβαση των πολιτών στις υπηρεσίες υγείας και μείωσε τα οικονομικά εμπόδια στην περίθαλψη. Την ίδια ώρα, όμως, προειδοποιεί ότι ο τρόπος με τον οποίο λειτουργεί σήμερα το σύστημα δημιουργεί στρεβλώσεις που επηρεάζουν την αποδοτικότητα, την ποιότητα της φροντίδας και τη μακροπρόθεσμη βιωσιμότητά του.
Ο λογαριασμός των στρεβλώσεων
Η σημαντικότερη ίσως διαπίστωση της έκθεσης αφορά τον τρόπο με τον οποίο κατανέμονται οι πόροι του ΓεΣΥ. Ο ΠΟΥ επισημαίνει ότι ο ΟΑΥ βασίζεται σε σημαντικό βαθμό στην ιστορική δαπάνη για τον καθορισμό των προϋπολογισμών. Με άλλα λόγια, οι δαπάνες που καταγράφηκαν τα προηγούμενα χρόνια αποτελούν βασικό σημείο αναφοράς για τη χρηματοδότηση που ακολουθεί.
Ο ΠΟΥ εξηγεί ότι, όταν οι προϋπολογισμοί βασίζονται κυρίως στο πόσα δαπανήθηκαν τα προηγούμενα χρόνια, υπάρχει ο κίνδυνος να χρηματοδοτούνται ξανά πρακτικές που μπορεί να μην ανταποκρίνονται στις πραγματικές ανάγκες υγείας του πληθυσμού. Αν, για παράδειγμα, σε μια ειδικότητα καταγράφεται αυξημένος αριθμός επισκέψεων ή ιατρικών πράξεων εξαιτίας στρεβλών κινήτρων του συστήματος, η αυξημένη αυτή δαπάνη μπορεί να αποτελέσει τη βάση για τον επόμενο προϋπολογισμό. Έτσι, σύμφωνα με την έκθεση, η υπερπαροχή υπηρεσιών δεν αντιμετωπίζεται, αλλά κινδυνεύει να ενσωματωθεί στον τρόπο με τον οποίο το ίδιο το σύστημα κατανέμει τους πόρους του.
Η έκθεση συνδέει άμεσα τη διαπίστωση αυτή με τα οικονομικά κίνητρα που διέπουν τη λειτουργία του ΓεΣΥ. Όπως αναφέρει, οι υφιστάμενοι μηχανισμοί αποζημίωσης δεν είναι πάντοτε ευθυγραμμισμένοι με την παροχή της κατάλληλης φροντίδας στον κατάλληλο χρόνο και στο κατάλληλο επίπεδο. Αντίθετα, σε ορισμένες περιπτώσεις δημιουργούν κίνητρα που ευνοούν μεγαλύτερο όγκο εξειδικευμένων υπηρεσιών, χωρίς αυτό να μεταφράζεται κατ' ανάγκη σε καλύτερα αποτελέσματα για τους ασθενείς. Για τον λόγο αυτό, ο ΠΟΥ υπογραμμίζει ότι η συζήτηση δεν πρέπει να περιοριστεί στο πόσα χρήματα δαπανώνται για την υγεία, αλλά να επεκταθεί στο πού κατευθύνονται οι πόροι και ποια αποτελέσματα παράγουν.
Ο φαύλος κύκλος του ΓεΣΥ
Η έκθεση του ΠΟΥ δείχνει ότι οι στρεβλώσεις που καταγράφονται στο ΓεΣΥ δεν προκύπτουν τυχαία. Αντίθετα, περιγράφει έναν φαύλο κύκλο στον οποίο το ένα πρόβλημα τροφοδοτεί το επόμενο, με αποτέλεσμα η πρωτοβάθμια φροντίδα να μην αποκτά ποτέ τον κεντρικό ρόλο που προέβλεπε η μεταρρύθμιση.
Το πρώτο βήμα, σύμφωνα με τον Οργανισμό, είναι ότι ο προσωπικός γιατρός δεν έχει καταφέρει να λειτουργήσει ως η πραγματική πύλη εισόδου και ο συντονιστής της φροντίδας του ασθενούς. Παρότι αυτός ήταν ο πυρήνας της φιλοσοφίας του ΓεΣΥ, ο ΠΟΥ διαπιστώνει ότι ο ρόλος του παραμένει αποδυναμωμένος, με αποτέλεσμα σημαντικός αριθμός περιστατικών να οδηγείται ευκολότερα στην εξειδικευμένη φροντίδα.
Αυτό, όπως επισημαίνει η έκθεση, ενισχύει και μια δεύτερη στρέβλωση. Η εμπιστοσύνη μέρους των δικαιούχων μετατοπίζεται προς τους ειδικούς γιατρούς, καθώς η εξειδικευμένη φροντίδα εξακολουθεί να θεωρείται από πολλούς η ασφαλέστερη ή αποτελεσματικότερη επιλογή. Ο ΠΟΥ διευκρινίζει, ωστόσο, ότι η συμπεριφορά αυτή δεν αποτελεί μόνο ζήτημα νοοτροπίας των ασθενών. Επηρεάζεται και από τον τρόπο με τον οποίο είναι οργανωμένο το ίδιο το σύστημα και από τα κίνητρα που δημιουργεί.
Το αποτέλεσμα είναι ότι οι διαδρομές του ασθενούς μέσα στο ΓεΣΥ παραμένουν συχνά θολές. Δεν είναι πάντοτε ξεκάθαρο ποια περιστατικά πρέπει να αντιμετωπίζονται από τον προσωπικό γιατρό, πότε μια παραπομπή σε ειδικό είναι πραγματικά αναγκαία και πότε η παρακολούθηση πρέπει να επιστρέφει στην πρωτοβάθμια φροντίδα. Όταν αυτά τα όρια δεν είναι σαφή, η παραπομπή προς τον ειδικό γίνεται h ευκολότερη επιλογή και η πρωτοβάθμια φροντίδα χάνει σταδιακά τον συντονιστικό της ρόλο.
Έτσι, σύμφωνα με τον ΠΟΥ, δημιουργείται ένας φαύλος κύκλος: ο προσωπικός γιατρός αποδυναμώνεται, οι ασθενείς στρέφονται συχνότερα στους ειδικούς και το σύστημα καταλήγει να παράγει μεγαλύτερη χρήση εξειδικευμένων υπηρεσιών από αυτή που είναι πάντοτε αναγκαία. Είναι ακριβώς αυτός ο μηχανισμός που, σε συνδυασμό με τα οικονομικά κίνητρα και τον τρόπο κατανομής των πόρων, οδηγεί στις στρεβλώσεις που καταγράφει η έκθεση.
Η συνταγή του ΠΟΥ
Η έκθεση δεν περιορίζεται στη διάγνωση των προβλημάτων. Καταθέτει συγκεκριμένο πακέτο εισηγήσεων, με τον ΠΟΥ να θεωρεί ότι οι αποτελεσματικότερες αλλαγές πρέπει να ξεκινήσουν από τον τρόπο με τον οποίο οργανώνεται, χρηματοδοτείται και ελέγχεται το ίδιο το σύστημα και όχι μόνο από την προσπάθεια αλλαγής της συμπεριφοράς των ασθενών.
Ειδικότερα, εισηγείται:
- Αλλαγή του τρόπου αποζημίωσης των προσωπικών γιατρών, ώστε τα οικονομικά κίνητρα να συνδέονται περισσότερο με την ποιότητα της φροντίδας, την πρόληψη, τη διαχείριση χρόνιων νοσημάτων και τα αποτελέσματα για τους ασθενείς.
- Στρατηγικότερη αγορά υπηρεσιών από τον ΟΑΥ, με την κατανομή των πόρων να βασίζεται στις πραγματικές ανάγκες υγείας του πληθυσμού και όχι κυρίως στις δαπάνες που καταγράφηκαν τα προηγούμενα χρόνια.
- Σύνδεση των προϋπολογισμών και των συμβάσεων με την απόδοση, ώστε η χρηματοδότηση να μην ανταμείβει απλώς μεγαλύτερο όγκο επισκέψεων και πράξεων, αλλά υπηρεσίες που προσφέρουν μετρήσιμο όφελος στους δικαιούχους.
- Συστηματική παρακολούθηση της συμπεριφοράς των παρόχων, για τον εντοπισμό ασυνήθιστα υψηλών ποσοστών παραπομπών, επανεπισκέψεων ή ιατρικών πράξεων και μεγάλων αποκλίσεων μεταξύ γιατρών της ίδιας ειδικότητας.
- Μεγαλύτερη συνέπεια στην εφαρμογή των κανόνων παραπομπής, ώστε ο προσωπικός γιατρός να αποκτήσει πραγματικό ρόλο πύλης εισόδου και οι ειδικοί να χρησιμοποιούνται για περιστατικά που απαιτούν εξειδικευμένη φροντίδα.
- Παροχή κινήτρων για τη δημιουργία ομαδικών ιατρείων, στα οποία προσωπικοί γιατροί και άλλοι επαγγελματίες υγείας θα μπορούν να συνεργάζονται, προσφέροντας πιο ολοκληρωμένη και συνεχή φροντίδα.
- Περιορισμό των συχνών αλλαγών προσωπικού γιατρού, με στόχο τη δημιουργία σταθερότερης σχέσης μεταξύ γιατρού και δικαιούχου και τη διατήρηση της συνέχειας στην παρακολούθηση.
- Ανάπτυξη εργαλείων κοινής λήψης αποφάσεων, ώστε οι ασθενείς να γνωρίζουν πότε απαιτείται ειδικός γιατρός, ποια είναι τα οφέλη και οι κίνδυνοι κάθε επιλογής και πότε η πρωτοβάθμια φροντίδα είναι επαρκής.
- Επανεξέταση της συμπληρωμής για απευθείας πρόσβαση σε ειδικό χωρίς παραπεμπτικό, προκειμένου να αξιολογηθεί αν το σημερινό σύστημα αποτρέπει πραγματικά την αδικαιολόγητη παράκαμψη του προσωπικού γιατρού ή απλώς δημιουργεί έναν ταχύτερο δρόμο για όσους μπορούν να πληρώσουν.
- Ολοκληρωμένη αξιολόγηση των αναγκών υγείας του πληθυσμού, ώστε ο σχεδιασμός, οι συμβάσεις και η κατανομή των χρημάτων του ΓεΣΥ να βασίζονται στα νοσήματα, στις ηλικίες, στις γεωγραφικές ανισότητες και στα πραγματικά κενά περίθαλψης της Κύπρου.
