Ποιος ελέγχει τον χειρουργό; Σοβαρά κενά στον έλεγχο της ποιότητας των επεμβάσεων καταγγέλλει ο γυναικολόγος-ογκολόγος δρ Καβαλλάρης

Ένα σύστημα που αξιολογεί τις υποδομές των νοσηλευτηρίων, τον εξοπλισμό και τις διαθέσιμες κλίνες, αλλά δεν εξετάζει με την ίδια αυστηρότητα ποιος γιατρός πραγματοποιεί μια χειρουργική επέμβαση, εάν διαθέτει την απαραίτητη εξειδίκευση και ποια είναι τα αποτελέσματά του. Αυτή είναι η εικόνα που περιέγραψε στον «Π» ο χειρουργός γυναικολόγος-ογκολόγος δρ Ανδρέας Καβαλλάρης, ο οποίος δραστηριοποιείται στην Κύπρο και στην Ελλάδα και είναι επικεφαλής μονάδων γυναικολογικής ογκολογίας σε ιδιωτικές κλινικές της Λευκωσίας και της Θεσσαλονίκης.

Ο γιατρός έθεσε σοβαρά ζητήματα σχετικά με την ασφάλεια των ασθενών, την αναγκαιότητα των χειρουργικών επεμβάσεων και την απουσία, όπως υποστήριξε, επαρκών μηχανισμών αξιολόγησης της χειρουργικής επάρκειας. Στο επίκεντρο της κριτικής του βρέθηκε ο Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας (ΟΑΥ), τον οποίο κάλεσε να συνδέσει τις αποζημιώσεις των σύνθετων χειρουργικών πράξεων με την πιστοποιημένη εξειδίκευση των γιατρών και όχι αποκλειστικά με τις υποδομές των νοσηλευτηρίων. «Η ποιότητα πρέπει να μετριέται από το αποτέλεσμα για την ασθενή, όχι από τα τετραγωνικά μέτρα του νοσηλευτηρίου», ήταν η χαρακτηριστική του τοποθέτηση, η οποία συνοψίζει την κριτική του για ένα σύστημα που, κατά τον ίδιο, δεν έχει αναπτύξει επαρκείς μηχανισμούς ώστε να εντοπίζει ακόμη και επεμβάσεις που ενδεχομένως δεν ήταν αναγκαίες.

Ο έλεγχος 

Ιδιαίτερα επικριτικός εμφανίστηκε ο Δρ Καβαλλάρης απέναντι στον τρόπο με τον οποίο ελέγχεται η ποιότητα των χειρουργικών υπηρεσιών στην Κύπρο. Όπως ανέφερε, ο Παγκύπριος Ιατρικός Σύλλογος (ΠΙΣ) έχει πειθαρχικό ρόλο, ωστόσο οι διαδικασίες του είναι χρονοβόρες και ενεργοποιούνται εκ των υστέρων. Την ίδια ώρα, σύμφωνα με τον ίδιο, ο ΟΑΥ δηλώνει αναρμόδιος για ζητήματα ιατρικής αμέλειας, παρότι είναι ο οργανισμός που αποζημιώνει τις χειρουργικές επεμβάσεις. Ο γυναικολόγος έκανε λόγο για σοβαρό θεσμικό κενό, επισημαίνοντας ότι ο ΟΑΥ διαθέτει σημαντικά δεδομένα, όπως τους κωδικούς των επεμβάσεων, τις επανεισαγωγές, τις επανεπεμβάσεις και τα ιστοπαθολογικά αποτελέσματα, τα οποία θα μπορούσαν να συμβάλουν για την αξιολόγηση της ποιότητας των παρεχόμενων υπηρεσιών.

Όπως εξήγησε, τα κριτήρια ποιότητας και οι προϋποθέσεις αποζημίωσης μέσω του συστήματος DRG έχουν επικεντρωθεί κυρίως στις υποδομές των νοσηλευτηρίων, όπως οι κλίνες, οι μονάδες εντατικής θεραπείας, ο εξοπλισμός και η 24ωρη κάλυψη. Οι μεγαλύτερες μονάδες, ανέφερε, λαμβάνουν υψηλότερες αποζημιώσεις, χωρίς να αξιολογείται αντίστοιχα ποιος γιατρός χειρουργεί, πόσες ανάλογες επεμβάσεις πραγματοποιεί και με ποια αποτελέσματα. «Ένα μεγάλο νοσηλευτήριο με μονάδα εντατικής δεν κάνει ασφαλέστερη μια επέμβαση που δεν έπρεπε να γίνει ή που έγινε από λάθος χέρια», υπογράμμισε.

Προχώρησε μάλιστα ένα βήμα παραπέρα, υποστηρίζοντας ότι ο υφιστάμενος μηχανισμός αποζημίωσης δεν δημιουργεί επαρκή κίνητρα για τον εντοπισμό αχρείαστων επεμβάσεων. Κατά την εκτίμησή του, μια επέμβαση που κωδικοποιείται σωστά μπορεί να αποζημιωθεί χωρίς να έχει προηγηθεί ουσιαστικός έλεγχος της ιατρικής αναγκαιότητάς της.

Αναφέρθηκε, επίσης, στην απουσία δημόσιου μητρώου αναγνωρισμένων εξειδικεύσεων στη γυναικολογία και δημοσιευμένων αποτελεσμάτων ανά γιατρό ή νοσηλευτήριο. Όπως υποστήριξε, ο κατάλογος του ΓεΣΥ δεν διαχωρίζει τους γυναικολόγους ανάλογα με τη χειρουργική εξειδίκευσή τους, παρότι οι απαιτήσεις μιας απλής υστεροσκόπησης διαφέρουν ουσιαστικά από εκείνες μιας σύνθετης ογκολογικής επέμβασης.

Η εξειδίκευση σώζει ζωές

Ο Δρ Καβαλλάρης στάθηκε ιδιαίτερα στη σημασία της πρόσθετης εκπαίδευσης και της εξειδίκευσης στη γυναικολογική χειρουργική, εξηγώντας ότι η γενική ειδικότητα της γυναικολογίας δεν καθιστά αυτομάτως έναν γιατρό κατάλληλο για κάθε είδους επέμβαση. Αναφέρθηκε σε αναγνωρισμένους τομείς εξειδίκευσης, όπως η γυναικολογική ογκολογία, η ουρογυναικολογία, η αναπαραγωγική και η εμβρυομητρική ιατρική, καθώς και η ελάχιστα επεμβατική χειρουργική. Πρόκειται, όπως εξήγησε, για πεδία που απαιτούν πρόσθετη, δομημένη εκπαίδευση και δεξιότητες οι οποίες δεν αποκτώνται στο πλαίσιο της γενικής ειδικότητας. Ο μεγαλύτερος κίνδυνος, κατά τον ίδιο, δεν αφορά πάντοτε σε ένα τεχνικό λάθος κατά τη διάρκεια της επέμβασης, αλλά ενδέχεται να προηγείται του χειρουργείου, όταν γίνεται λανθασμένη εκτίμηση ή σχεδιασμός της αντιμετώπισης.

Ως χαρακτηριστικά παραδείγματα παρέθεσε μια ύποπτη μάζα στην ωοθήκη που αντιμετωπίζεται ως απλή κύστη, τη ρήξη όγκου κατά την αφαίρεσή του με πιθανή διασπορά καρκινικών κυττάρων, αλλά και την ελλιπή σταδιοποίηση ενός καρκίνου.

Επικαλούμενος διεθνή δεδομένα, ανέφερε ότι οι γυναίκες με καρκίνο των ωοθηκών ή του τραχήλου της μήτρας έχουν καλύτερες προοπτικές επιβίωσης όταν αντιμετωπίζονται από εξειδικευμένους γυναικολόγους-ογκολόγους. Αντίστοιχα, σε σύνθετες καλοήθεις επεμβάσεις, η ανεπαρκής εμπειρία μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο τραυματισμού του ουροποιητικού συστήματος ή του εντέρου. «Ο καλός γυναικολόγος δεν είναι αυτός που χειρουργεί τα πάντα. Είναι αυτός που γνωρίζει τα όριά του και παραπέμπει τις ασθενείς έγκαιρα στους εξειδικευμένους ιατρούς», ήταν το μήνυμα που έστειλε.

Το χειρουργείο δεν είναι μονόδρομος

Ιδιαίτερη σημασία απέδωσε ο γιατρός και στην αναγκαιότητα των γυναικολογικών επεμβάσεων, ξεκαθαρίζοντας ότι υπάρχουν παθήσεις οι οποίες μπορούν να αντιμετωπιστούν χωρίς χειρουργείο.

Όπως εξήγησε, πολλές κύστεις ωοθηκών είναι λειτουργικές και υποχωρούν μόνες τους μέσα σε λίγους κύκλους, με απλή υπερηχογραφική παρακολούθηση. Αντίστοιχα, αρκετά ινομυώματα δεν χρειάζονται παρέμβαση, ενώ, όταν απαιτείται αντιμετώπιση, η επιλογή εξαρτάται από το μέγεθος, την εντόπιση, τα συμπτώματα και την πιθανή επίδρασή τους στη γονιμότητα.

Ειδικά για γυναίκες που δεν έχουν τεκνοποιήσει, υπογράμμισε τη σημασία της εξειδικευμένης χειρουργικής αντιμετώπισης. Στην ενδομητρίωση, όπως σημείωσε, η φαρμακευτική αγωγή αποτελεί συχνά την πρώτη επιλογή, ενώ επαναλαμβανόμενες επεμβάσεις από γιατρούς χωρίς την απαιτούμενη εξειδίκευση και εμπειρία ενδέχεται να επηρεάσουν αρνητικά τη γονιμότητα.

Η απόφαση για χειρουργείο, ανέφερε, πρέπει να λαμβάνει υπόψη τα συμπτώματα, τα απεικονιστικά ευρήματα, τους καρκινικούς δείκτες όπου απαιτούνται, την ηλικία, την επιθυμία τεκνοποίησης και τις ανάγκες της γυναίκας.

Διευκρίνισε ότι υπάρχουν πραγματικά επείγουσες καταστάσεις, όπως η συστροφή ωοθήκης, η ρήξη με αιμορραγία και η έκτοπη κύηση. Ακόμη, όμως, και όταν υπάρχει υποψία καρκίνου, υπογράμμισε ότι απαιτούνται ταχύτητα και σωστή παραπομπή, όχι βιαστικές χειρουργικές αποφάσεις.

Υπέρ της δεύτερης γνώμης

Στο ίδιο πλαίσιο, τάχθηκε ξεκάθαρα υπέρ της δεύτερης ιατρικής γνώμης πριν από σοβαρές μη επείγουσες επεμβάσεις, ιδιαίτερα όταν προτείνεται υστερεκτομή, αφαίρεση ωοθήκης ή μια επέμβαση που ενδέχεται να επηρεάσει τη γονιμότητα.

«Αυτό που δεν είναι θεμιτό είναι να παρουσιάζεται ως μονόδρομος κάτι που δεν είναι, ή να ασκείται πίεση χρόνου χωρίς πραγματικό ιατρικό επείγον», επισήμανε.

Πρόσθεσε ότι μια γυναίκα που ενημερώνεται πως πρέπει να χειρουργηθεί άμεσα για ένα ασυμπτωματικό εύρημα έχει λόγο να ζητήσει περισσότερες εξηγήσεις. Κατά τον ίδιο, στις μη επείγουσες περιπτώσεις πρέπει να υπάρχει ο απαραίτητος χρόνος για δεύτερη γνώμη, η οποία εισηγήθηκε να διευκολύνεται και να καλύπτεται ρητά από το ΓεΣΥ. Τόνισε ακόμη ότι πρέπει να δίνεται γραπτό παραπεμπτικό με τη διάγνωση και την προτεινόμενη θεραπεία ή επέμβαση, υπογεγραμμένο από τον γιατρό.

Η συγκατάθεση δεν αρκεί

Πέρα από την επιλογή της θεραπευτικής αντιμετώπισης, ο δρ Καβαλλάρης ανέδειξε και το ζήτημα της ουσιαστικής ενημέρωσης των ασθενών πριν από μια χειρουργική επέμβαση. «Η συγκατάθεση είναι διαδικασία, όχι υπογραφή», ξεκαθάρισε, εξηγώντας ότι ο γιατρός οφείλει να ενημερώνει αναλυτικά την ασθενή για τη διάγνωση, τον βαθμό βεβαιότητάς της, τη μέθοδο που θα χρησιμοποιηθεί και τους κινδύνους που ενδέχεται να προκύψουν. Η ενημέρωση, σύμφωνα με τον ίδιο, πρέπει να περιλαμβάνει την πιθανότητα αλλαγής του χειρουργικού σχεδίου, τις επιπτώσεις στη γονιμότητα και στην ανάρρωση, αλλά και όλες τις διαθέσιμες εναλλακτικές επιλογές, ακόμη και εκείνη της αναβολής μιας επέμβασης.

Υπογράμμισε ότι η ασθενής πρέπει να έχει χρόνο να σκεφτεί, να λάβει γραπτή ενημέρωση και να επιστρέψει με πρόσθετες ερωτήσεις, χωρίς να αισθάνεται πίεση ή φόβο. Παράλληλα, επισήμανε ότι κάθε γυναίκα δικαιούται να ζητά πληροφορίες για την εξειδίκευση του χειρουργού, τον αριθμό αντίστοιχων επεμβάσεων που πραγματοποιεί και τα ποσοστά επιπλοκών του. Το πρόβλημα, όπως επανέλαβε, είναι ότι στην Κύπρο δεν υπάρχουν δημόσια διαθέσιμα στοιχεία που να της επιτρέπουν να ελέγξει ανεξάρτητα τις απαντήσεις.

Ιδιαίτερη αναφορά έκανε στην ανάγκη καταγραφής της προεγχειρητικής συζήτησης στον ιατρικό φάκελο, καθώς και στη σύγκριση της αρχικής διάγνωσης με το τελικό ιστοπαθολογικό αποτέλεσμα ως σημαντικό δείκτη αξιολόγησης της ορθότητας της χειρουργικής ένδειξης.

Πέντε αλλαγές στο σύστημα

Απέναντι στις αδυναμίες που περιέγραψε, ο δρ Καβαλλάρης κατέθεσε πέντε συγκεκριμένες εισηγήσεις για τη βελτίωση της ασφάλειας των χειρουργικών επεμβάσεων.

1. Δημιουργία επίσημου μητρώου αναγνωρισμένων ιατρικών εξειδικεύσεων, με ευθύνη του ΠΙΣ και του Υπουργείου Υγείας, ώστε να υπάρχει σαφής καταγραφή των πρόσθετων προσόντων των γιατρών.

2. Σύνδεση των σύνθετων χειρουργικών πράξεων, ιδιαίτερα των ογκολογικών, με την πιστοποιημένη εξειδίκευση του χειρουργού και όχι μόνο με τις υποδομές του νοσηλευτηρίου στο οποίο πραγματοποιούνται.

3. Συστηματική παρακολούθηση των αποτελεσμάτων ανά γιατρό, με δείκτες όπως οι επιπλοκές, οι επανεπεμβάσεις και η αντιστοιχία της προεγχειρητικής διάγνωσης με τα ιστοπαθολογικά ευρήματα. Εισηγήθηκε μάλιστα την ενεργοποίηση διαδικασιών ελέγχου όταν καταγράφονται αποκλίσεις.

4. Καθιέρωση υποχρεωτικών πολυθεματικών συμβουλίων για κάθε περιστατικό γυναικολογικού καρκίνου, ώστε οι θεραπευτικές αποφάσεις να λαμβάνονται με τη συμμετοχή γιατρών διαφορετικών ειδικοτήτων.

5. Δημιουργία ταχείας και ανεξάρτητης διαδικασίας διερεύνησης καταγγελιών, με συμμετοχή γιατρών, ώστε οι ασθενείς να μη χρειάζεται να περιμένουν χρόνια για να διαπιστωθεί εάν κάτι πήγε στραβά.

Το βασικό ζητούμενο είναι η μετάβαση από ένα σύστημα που αξιολογεί πρωτίστως τις δυνατότητες των νοσηλευτηρίων σε ένα σύστημα που μετρά την ποιότητα της πραγματικής ιατρικής φροντίδας. Με κριτήριο όχι μόνο το πού πραγματοποιήθηκε μια επέμβαση, αλλά ποιος την πραγματοποίησε, γιατί κρίθηκε αναγκαία και ποιο ήταν τελικά το αποτέλεσμά της για την ασθενή.